Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 481н
ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Медицинское заключение о наличии (отсутствии) у несовершеннолетнего заболевания, включенного в перечень заболеваний, препятствующих содержанию и обучению несовершеннолетних в специальных учебно-воспитательных учреждениях закрытого типа органа управления образованием от "__" __________ 20__ г. N _______ Выдано ___________________________________________________________________________ (полное наименование и адрес медицинской организации) ___________________________________________________________________________ по результатам медицинского освидетельствования ___________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего) пребывающего ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (почтовый адрес места фактического пребывания) Медицинское освидетельствование проведено на основании постановления следователя (дознавателя) от "__" ______ 20__ г. __________________________ __________________________________________________________________________. (Ф.И.О., должность лица и наименование органа, выдавшего постановление о проведении медицинского освидетельствования) Результаты медицинского освидетельствования: __________________________ ___________________________________________________________________________ (краткий анамнез, результаты медицинского освидетельствования) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Врачебной комиссией по результатам медицинского освидетельствования установлено 1 : наличие (отсутствие) заболевания, включенного в перечень заболеваний, препятствующих содержанию и обучению несовершеннолетних в специальных учебно-воспитательных учреждениях закрытого типа органов управления образованием, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июля 2002 г. N 518 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 28, ст. 2873) (далее - Перечень); необходимость дополнительных консультаций врачей-специалистов и прохождения дополнительных обследований. ___________________________________________________________________________ (указывается заболевание в соответствии с Перечнем или необходимые ___________________________________________________________________________ дополнительные консультации врачей-специалистов и дополнительные обследования, дата, время, место их проведения) __________________________________________________________________________. Председатель врачебной комиссии _________________ _________________________________ (подпись) (ф.и.о.) Члены врачебной комиссии: _________________ _______________________________________ (подпись) (ф.и.о.) _________________ _______________________________________ (подпись) (ф.и.о.) М.П.
1 Ненужное зачеркнуть.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 481н