Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом
Cкачать документТип документа: Справка
Размер файла: 8,4 кб
Приложение 14 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России
Угловой штамп медицинского учреждения (военно-врачебной комиссии) СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ Фамилия _________________________ Имя ____________________________ Отчество _________________________________________________________ Год рождения _____ Специальное звание ____________________________ __________________________________________________________________ Член семьи лица начальствующего состава, работник органов уголовно-исполнительной системы __________________________________ (нужное записать) Место службы (работы) ____________________________________________ __________________________________________________________________ Жалобы: __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Краткий анамнез __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Перенесенные заболевания и травмы ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не имеет): _______________________________________________________ (нужное записать) Результаты исследований: Лабораторных _____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) ______ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Электрофизиологических ___________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Инструментальных и других ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего состава и военнослужащих) ________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение врачей-специалистов Хирург: __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Терапевт: ________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Невропатолог: ____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Психиатр: ________________________________________________________ (в соответствии со справкой __________________________________________________________________ психоневрологического диспансера) __________________________________________________________________ Окулист: _________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Оториноларинголог: _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дерматовенеролог: ________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Стоматолог: ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Гинеколог (указать состояние молочных желез): ____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз (по-русски): _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность комиссии) ________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Председатель комиссии ___________________________ (специальное звание, М.П. подпись, фамилия, инициалы) Секретарь _______________________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) "__" ___________ 200_ г. Почтовый адрес комиссии __________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206
Дополнительная информация:
- Все документы из раздела «Справка»
- «Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом».doc
Смежные документы:
- Справка о собирании доказательств (образец заполнения)
- Справка о результатах опроса с использованием полиграфа (образец заполнения)
- Справка о приеме документов, необходимых при рассмотрении вопроса о принятии на учет для получения единовременной социальной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения
- Справка о праве на получение средств федерального бюджета на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи сотрудника, проходившего службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органах Российской Федерации, потерявшим кормильца
- Справка о наличии (отсутствии) судимости