Приложение к Распоряжению Минюста России, МВД России, Минобороны России, ФСБ России от 25.09.2003 N 292/724/1/23
СПРАВКА Выдана гражданину Российской Федерации для участия в выборах (референдуме) ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________________________ (дата, место рождения) Место жительства/пребывания __________________________________________ ______________________________________________________________________ На основании каких данных и сведений выдана __________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Начальник ____________________________________________________________ (наименование места содержания под стражей) М.П. _______________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) "___"__________ 200_ г.
Источник - Распоряжение Минюста РФ № 292, МВД России № 724, Минобороны РФ № 1, ФСБ РФ № 23 от 25.09.2003