Справка для оформления документов на выплату единовременного пособия

Приложение 9 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

Угловой штамп ВВК

СПРАВКА N ____
ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ НА ВЫПЛАТУ
ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

Выдана ___________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество,
год рождения)
________________________________ в том, что он (она) действительно
"__" __________ 200_ года получил(а) _____________________________
(указывается характер и
__________________________________________________________________
локализация телесного повреждения)
в связи  с  осуществлением  служебной  деятельности   (исполнением
служебных обязанностей) __________________________________________
(указываются обстоятельства
__________________________________________________________________
получения телесного повреждения)
Указанное телесное повреждение (ранение, контузия, травма, увечье,
иное  повреждение  здоровья)  исключает  возможность   прохождения
службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы.

Справка    выдана   для   оформления   документов   на     выплату
единовременного  пособия  в соответствии с Приказом Минюста России
от 30 декабря 1999 г. N 376.

Гербовая печать        Председатель ВВК
(специальное звание)         (____________)

Секретарь                    (____________)

"__" ___________ 200_ г.

Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206