Приложение к Инструкции, утв. Приказом Судебного Департамента при Верховном Суде РФ (ВС РФ) от 29.04.2003 N 36
Форма N 24 Подписка о невыезде и надлежащем поведении город ______________________________ "__" _________ 20__ г. (место составления) Я, ______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество подозреваем__ (обвиняем__ подсудим__), дата рождения) проживающ______ по адресу: _______________________________________ ___________________, даю настоящую подписку ______________________ __________________________________________________________________ (наименование суда, Ф.И.О. судьи) в том, что до окончания __________________________________________ (предварительного расследования, судебного разбирательства) __________________________________________________________________ по уголовному делу по обвинению (подозрению) меня в совершении преступления(ний), предусмотреного(ных) __________________________ ____________________________________________________ УК Российской (статья УК Российской Федерации) Федерации, обязуюсь не покидать постоянное или временное место жительства без разрешения ________________________, в назначенный (кого именно) срок являться по вызовам указанных лиц, а также иным путем не препятствовать производству по уголовному делу. Мне разъяснено, что при нарушении данных обязательств ко мне может быть применена более строгая мера пресечения. Обвиняем__ (подозреваем__) (подсудим__) __________________ (подпись) Подписку отобрал __________________________________________ (должность, фамилия)
Источник - Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 29.04.2003 № 36 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)