Направление на медицинское освидетельствование

Приложение 2 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

Наименование органа
УИС

НАПРАВЛЕНИЕ N ___
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

В ___________________ военно-врачебную комиссию __________________
__________________________________________________________________
(наименование)
1. Прошу освидетельствовать ______________________________________
__________________________________________________________________
(специальное звание, должность, фамилия, имя,
отчество, год рождения)
для определения по состоянию здоровья:
1.1. Годности  к  службе  в  органах УИС при поступлении на службу
__________________________________________________________________
(должность, наименование подразделения
__________________________________________________________________
и вида деятельности или группа предназначения)
1.2. Годности к поступлению ______________________________________
(наименование образовательного
__________________________________________________________________
учреждения, его факультет)
1.3. Годности к продолжению службы _______________________________
(должность, наименование
__________________________________________________________________
подразделения и вида деятельности
или группа предназначения)
1.4. Годности к службе в связи с увольнением _____________________
(выслуга лет, причина
__________________________________________________________________
увольнения, время службы в Вооруженных Силах
Российской Федерации, органах УИС)
1.5. Возможности  прохождения  службы  (проживания)   в   условиях
__________________________________________________________________
(местность Российской Федерации, район, подвергшийся
радиоактивному загрязнению вследствие чернобыльской
катастрофы, или зарубежная страна и характер климата)
1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.
2. Основание _____________________________________________________
(должностное лицо, дата решения
об освидетельствовании сотрудника)
__________________________________________________________________
3. При освидетельствовании прошу обратить внимание _______________
__________________________________________________________________
4. Предыдущее освидетельствование ВВК ____________________________
(наименование комиссии)
проводилось ______________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в __________
__________________________________________________________________
(кадровый аппарат, орган УИС, почтовый адрес)

Начальник ОК       _______________________________
специальное звание   (подпись, фамилия, инициалы)

телефон N ___________________

М.П.

"__" ___________ 200_ г.

Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206