Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2011 г. N 3
ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о наличии (отсутствии) тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений от "__" _________ 20__ г. N ______ Выдано ___________________________________________________________________________ (наименование и адрес учреждения здравоохранения) ___________________________________________________________________________ по результатам медицинского освидетельствования ___________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения) подозреваемого (обвиняемого) в совершении преступления, предусмотренного статьей (статьями) ________________________________________________________ __________________________________ Уголовного кодекса Российской Федерации, содержащегося под стражей в _______________________________________________ __________________________________________________________________________. (наименование, почтовый адрес места содержания под стражей) Медицинское освидетельствование проведено на основании направления ____ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (сведения о лице (органе) либо начальнике места содержания под стражей, выдавшем направление) Сведения о ранее проведенных медицинских освидетельствованиях: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Результаты медицинского освидетельствования: __________________________ ___________________________________________________________________________ (краткий анамнез, результаты обследований) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Врачебной комиссией по результатам медицинского освидетельствования установлено 1 : наличие (отсутствие) заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений необходимость дополнительного обследования ___________________________________________________________________________ (указываются наименование тяжелого заболевания в соответствии ___________________________________________________________________________ с указанным перечнем или необходимые дополнительные обследования __________________________________________________________________________. и срок их проведения) Председатель комиссии _____________ ______________________________________ (подпись) (ф.и.о.) Члены комиссии: ______________ _______________________________ (подпись) (ф.и.о.) ______________ _______________________________ (подпись) (ф.и.о.) Место печати
1 Ненужное зачеркнуть.
Источник - Постановление Правительства РФ от 14.01.2011 № 3 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)