Извещение о непригодности к применению технических средств охраны и надзора

Приложение 34 к Руководству по технической эксплуатации инженерно-технических средств охраны и надзора, применяемых для оборудования объектов уголовно-исполнительной системы

   ___________________________________________________________
(наименование органа ведомственной метрологической службы)

ИЗВЕЩЕНИЕ
о непригодности к применению
N _______________

Средство измерений _______________________________________________
(наименование, тип)
__________________________________________________________________
заводской номер __________________________________________________
принадлежащее ____________________________________________________
(наименование подразделения)
__________________________________________________________________
поверено    и    на   основании    результатов  поверки   признано
непригодным к ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Причина непригодности ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

______________________________________ _________ _________________
(должность руководителя подразделения) (подпись)    (инициалы,
фамилия)

Поверитель                      _________  _______________________
(подпись)    (инициалы, фамилия)

__________________ 200_ г.

Источник - Приказ ФСИН России от 18.08.2006 № 574