Заявление об отказе от гражданского иска по уголовному делу

                                      В ___________________________________
районный (городской) суд
_____________________________________
области (края, республики)

от __________________________________
(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от гражданского иска по уголовному делу

Настоящим заявлением гражданский истец - _________________ на основании
(Ф.И.О.)
ч.  5  ст.  44  УПК  РФ  полностью  отказывается  от  гражданского  иска  к
ответчику - ___________________ по уголовному делу N _____ от "__"_________
(Ф.И.О.)
____ г., о _______________________________________.
(предмет иска)
Последствия  отказа  от  гражданского иска, предусмотренные ч. 5 ст. 44
УПК  РФ,  истцу  понятны.  Гражданский истец просит принять отказ от иска и
прекратить по нему производство.

"__"_________ ____ г.                               Подпись________________

Источник - Касенов Е.Б.