______________________________________ (наименование исполнительно-распорядительного органа муниципального образования или высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) адрес: _______________________________ от ___________________________________ (Ф.И.О. гражданина, включенного в список кандидатов в присяжные заседатели) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес электронной почты: _____________ Заявление об исправлении неточных сведений о кандидате в присяжные заседатели В соответствии с извещением N _________ от "___"__________ ____ г. меня включили в список кандидатов в присяжные заседатели по ____________________ __________________________________________________________________________. (наименование муниципального образования субъекта РФ) Руководствуясь ч. ч. 4, 10 ст. 5 Федерального закона от 20.08.2004 N 113-ФЗ "О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции в Российской Федерации", сообщаю, что в указанном извещении имеются следующие неточные сведения обо мне, а именно: _____________________________________. Верные данные следующие: _____________________________________________, что подтверждается _______________________________________________________. Приложение: 1. Копии документов, подтверждающих верные данные о кандидате в присяжные заседатели. "___"__________ ____ г. _______________/______________ (подпись)