Приложение N 12 к Инструкции о надзоре за осужденными, содержащимися в воспитательных колониях федеральной службы исполнения наказаний
ЗАЯВЛЕНИЕ От гр. ______________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего _____________________________________________________ (адрес) Прошу принять передачу для осужденного _______________________ (фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ и год рождения) Опись продуктов (предметов) передачи ------------------------------------------------------------------ ¦N ¦Наименование про- ¦Вес (килограмм, ¦ Количество ¦Примечание¦ ¦п/п¦дуктов (предметов)¦ грамм) ¦ ¦ ¦ +---+------------------+----------------+-------------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---+------------------+----------------+-------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------+----------------+-------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------+----------------+-------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------------------+----------------+-------------+----------- Подпись передающего лица ________________ "__" ____________ 200_ г. Передачу принял __________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись младшего инспектора) "__" ____________ 200_ г. Передачу получил _________________________ (подпись осужденного) "__" ____________ 200_ г.
Источник - Приказ Минюста России от 23.06.2005 № 95 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)