Заявление о наличии обстоятельств, препятствующих исполнению обязанностей присяжного заседателя

                                     ______________________________________
(наименование
исполнительно-распорядительного
органа муниципального образования
или высшего исполнительного органа
государственной власти субъекта
Российской Федерации)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. гражданина, включенного
в список кандидатов в присяжные
заседатели)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о наличии обстоятельств, препятствующих исполнению
обязанностей присяжного заседателя

Согласно извещению N _________ от "___"__________ ____ г. меня включили
в список кандидатов в присяжные заседатели по _____________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование муниципального образования субъекта РФ)

В  соответствии  со ст. 7 Федерального закона от 20.08.2004 N 113-ФЗ "О
присяжных  заседателях  федеральных  судов  общей  юрисдикции  в Российской
Федерации"  сообщаю  о  наличии  обстоятельств,  препятствующих  исполнению
обязанностей присяжного заседателя _______________________________________,
(наименование муниципального
образования субъекта РФ)
а именно: ________________________________________________________________,
(указать основание для исключения из списков кандидатов
в присяжные заседатели в соответствии с п. 2 ст. 7 Федерального
закона от 20.08.2004  N 113-ФЗ "О присяжных заседателях
федеральных судов общей юрисдикции в Российской Федерации")
что подтверждается _______________________________________________________.

Приложение:
1.   Документы,   подтверждающие   наличие   оснований  для  исключения
гражданина   из   общего  или  запасного  списков  кандидатов  в  присяжные
заседатели.

"___"__________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)