Заявление законного представителя лица, находящегося в месте принудительного содержания, о согласии на ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья лица, находящегося в месте принудительного содержания

                                   Общественной    наблюдательной  комиссии
________________________________________
(наименование субъекта)
адрес: _________________________________
от _____________________________________
(Ф.И.О. представителя лица, находящегося
в месте принудительного содержания)
адрес: ________________________________,
телефон: _____________, факс: _________,
адрес эл. почты: _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на ознакомление с медицинской
документацией, отражающей состояние
здоровья лица, находящегося в
месте принудительного содержания

В ответ на запрос от "___"___________ ____ г. N _______, руководствуясь
ч. 2 ст. 16.1 Федерального закона от  10.06.2008 N 76-ФЗ  "Об  общественном
контроле за обеспечением прав человека в местах принудительного  содержания
и о содействии лицам, находящимся в местах принудительного  содержания", я,
__________________________________________, являясь законным представителем
(Ф.И.О. представителя)
_____________________________________________________, находящегося в месте
(Ф.И.О. лица, находящегося в месте принудительного содержания)
принудительного содержания ____________________________, что подтверждается
____________________________________________________________, настоящим даю
свое  согласие   на  ознакомление  с медицинской  документацией, отражающей
состояние здоровья _______________________________________________________.
(Ф.И.О. лица, находящегося в месте принудительного содержания)

"___"__________ ____ г.

________________/___________________
(подпись)           (Ф.И.О.)