Заявка на аттестацию в области промышленной безопасности (образец)

Приложение N 2 к Положению о Центральной аттестационной комиссии ФСИН России по промышленной безопасности согласно

Образец

Заявка на аттестацию в области промышленной безопасности

---------------------------------------------------------------------------
¦1. ¦Фамилия, имя, отчество                                     ¦         ¦
+---+-----------------------------------------------------------+---------+
¦2. ¦Дата рождения                                              ¦         ¦
+---+-----------------------------------------------------------+---------+
¦3. ¦Данные документа, удостоверяющего личность                 ¦         ¦
+---+-----------------------------------------------------------+---------+
¦4. ¦Занимаемая должность                                       ¦         ¦
+---+-----------------------------------------------------------+---------+
¦5. ¦Учреждение (орган) УИС                                     ¦         ¦
+---+-----------------------------------------------------------+---------+
¦6. ¦Штатная численность работников на опасном производственном ¦         ¦
¦   ¦объекте учреждения (органа) УИС                            ¦         ¦
+---+-----------------------------------------------------------+---------+
¦7. ¦Юридический адрес учреждения (органа) УИС                  ¦         ¦
+---+-----------------------------------------------------------+---------+
¦8. ¦ИНН учреждения (органа) УИС                                ¦         ¦
+---+-----------------------------------------------------------+---------+
¦9. ¦Телефон, факс, E-mail учреждения (органа) УИС              ¦         ¦
+---+-----------------------------------------------------------+---------+
¦10.¦Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная)¦         ¦
+---+-----------------------------------------------------------+---------+
¦11.¦Образование аттестуемого (когда и какие учебные заведения  ¦         ¦
¦   ¦окончил, специальность и квалификация по диплому, номер    ¦         ¦
¦   ¦диплома)                                                   ¦         ¦
+---+-----------------------------------------------------------+---------+
¦12.¦Сведения о предыдущей(их) аттестации(ях)                   ¦         ¦
+---+-----------------------------------------------------------+---------+
¦13.¦Области аттестации (с указанием порядкового номера         ¦         ¦
¦   ¦нормативного правового акта и нормативно-технического      ¦         ¦
¦   ¦документа соответствующей области аттестации)              ¦         ¦
----+-----------------------------------------------------------+----------

Источник - Приказ ФСИН России от 10.10.2011 № 560