Акт исследования состояния здоровья сотрудников (членов семей) органов уголовно-исполнительной системы Минюста России
Cкачать документТип документа: Акт
Размер файла: 4,1 кб
Приложение 3 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России
Угловой штамп учреждения здравоохранения, ведомственного медицинского учреждения АКТ N _____ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, год рождения) __________________________________________________________________ находился по направлению военно-врачебной комиссии _______________ __________________________________________________________________ (наименование комиссии) от "__" _____________ 200_ г. N ____ на стационарном, амбулаторном (ненужное зачеркнуть) обследовании в _____________________________ (наименование медицинского учреждения __________________________________________________________________ здравоохранения, ведомственного медицинского учреждения) с _____________ по _____________ 200_ г. Жалобы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Анамнез: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Данные объективного исследования: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз (по-русски): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Главный врач (начальник) медицинского учреждения здравоохранения (ведомственного медицинского учреждения) ____________________________ М.П. (подпись, фамилия, инициалы) Заведующий (начальник) отделения ____________________________ (подпись, фамилия, инициалы) Врач, проводивший обследование ____________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "__" _________ 200_ г. Почтовый адрес медицинского учреждения здравоохранения, ведомственного медицинского учреждения: __________________________________________________________________
Примечание. Объем записей врачей-специалистов при необходимости может не ограничиваться отведенным количеством строк при соблюдении общей последовательности записей.
Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206
Дополнительная информация:
- Все документы из раздела «Акт»
- «Акт исследования состояния здоровья сотрудников (членов семей) органов уголовно-исполнительной системы Минюста России».doc
Смежные документы:
- Акт инспектирования образовательного учреждения Федеральной службы исполнения наказаний России (рекомендуемый образец)
- Акт изъятия служебных документов (образец)
- Акт изменения качественного состояния вещевого имущества после пересчета материальных ценностей, выслуживших установленные сроки носки (эксплуатации), проверки их качественного состояния и определения пригодности к дальнейшему использованию в учреждениях, организациях и органах уголовно-исполнительной системы
- Акт в случае отказа сотрудника, в отношении которого проводилась проверка, от ознакомления с заключением либо от подписи об ознакомлении с заключением (образец)
- Акт амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы (заключение эксперта) (образец заполнения)